a cura del dott. Diego Della Riva Cardiologo- Cardiologia Ospedale Bellaria Ausl Bologna
La psoriasi non è una malattia ad esclusivo interessamento della cute e delle articolazioni. Negli ultimi anni la letteratura scientifica internazionale ha dimostrato che la psoriasi è una malattia infiammatoria cronica sistemica, caratterizzata da complesse basi fisiopatologiche autoimmunitarie. È stato messo in evidenza un rischio maggiore di sviluppare eventi cardiovascolari e cerebrovascolari gravi come infarto del miocardio ed ictus (1-3) soprattutto in pazienti con psoriasi grave e con artrite psoriasica. Gli psoriasici hanno un rischio maggiore di sviluppare altre comorbidità. Il mio compito come cardiologo è di parlarvi del rischio di cardiopatia.
Innanzitutto cosa intendiamo con il termine cardiopatia? È il termine col quale ci si riferisce a tutte quelle malattie che riguardano il cuore come ad esempio: aritmie cardiache, cardiomiopatie, infezioni cardiache, coronaropatie, difetti cardiaci congeniti, le valvulopatie (cioè i problemi alle valvole cardiache come la valvola aortica, tricuspide, mitralica…). Quali sono i sintomi di una cardiopatia? Eterogenei e diversi come ad esempio cardiopalmo (“batticuore”), dolore al petto con un senso di oppressione al torace, dispnea (difficoltà a respirare), gambe gonfie, sudore freddo, vertigini, affaticamento, sincope (svenimento) o senso di svenimento. Perché accade questo? Come è dimostrato in diversi studi la psoriasi è associata ad un aumentato rischio di dislipidemia, cioè una riduzione dei valori di quello che viene comunemente definito colesterolo buono, il colesterolo HDL, ed un aumento di quello che è invece chiamato colesterolo cattivo, il colesterolo LDL; inoltre, anche i livelli sierici di trigliceridi sono più alti rispetto alla popolazione generale (4). Si aggiunge un’associazione significativa tra psoriasi ed ipertensione arteriosa. È possibile affermare che chi soffre di psoriasi abbia una maggiore predisposizione all’aterosclerosi rispetto alla popolazione generale, con aumento del rischio di sviluppare coronaropatia, disfunzione endoteliale, aterosclerosi parietale, stress ossidativo, ipercoagulabilità piastrinica, trombosi e quindi eventi cardiovascolari. Normalmente, nel corso di un qualsiasi processo di natura infiammatoria, il nostro organismo produce molecole chiamate citochine. È stato dimostrato che i profili delle citochine e dei linfociti espressi nelle placche cutanee psoriasiche e nelle placche aterosclerotiche sono molto simili. L’infiammazione favorisce l’aumento dei livelli di renina, di enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e di endotelina (ET-1): l’iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e la vasocostrizione indotta dall’endotelina possono spiegare la correlazione tra psoriasi ed ipertensione arteriosa. I pazienti con psoriasi mostrano uno stato protrombotico (maggiore predisposizione a formare coaguli di sangue) associato a una maggiore attivazione e aggregazione piastrinica: è stata riscontrata la presenza di livelli ematici aumentati di inibitore dell’attivatore del plasminogeno (PAI-1), di omocisteina, di proteina C reattiva (PCR) (che sono sostanze che predispongono appunto alla trombosi). Alcuni studi hanno dimostrato che le proprietà antiossidanti e antinfiammatorie delle HDL sono ridotte nei pazienti con psoriasi rispetto ai pazienti sani, favorendo in questo modo lo stress ossidativo e il danno endoteliale. Un trattamento farmacologico adeguato della psoriasi, moderata a grave, migliora la condizione cutanea ed articolare e riduce in maniera significativa il rischio e la gravità dei disturbi cardiovascolari e metabolici. Essenziale è quindi rivolgersi al dermatologo per effettuare una diagnosi ed una educazione alla cura della psoriasi ma è fondamentale, anche se purtroppo spesso dimenticato, eseguire una visita cardiologica di controllo periodica per definire i fattori di rischio e richiedere esami diagnostici di controllo: un’ecografia dei tronchi sovra-aortici (per escludere placche ateroscleroti che carotidee) oppure un ecocardiogramma (per valutare le dimensioni e la funzionalità delle camere e delle valvole cardiache, spesso alterate a causa dell’ipertensione ed obesità nei pazienti psoriasici). Inoltre i pazienti affetti da psoriasi ed obesità e/o diabete mellito, la perdita di peso ed un corretto controllo glicemico farmacologico (ipoglicemizzanti come la metformina, i tiazolidinedioni,SGLT2i, gli inibitori diDPP-IV e gli agonisti del recettore GLP-1 ) possono portare ad un miglioramento della gravità della psoriasi (1). Quando i livelli di LDL sono elevati l’inizio della terapia con farmaci ipocolesterolemizzanti (es: statine, ezetimibe) dovrebbe essere sempre considerato. Gli effetti pleiotropici ed antinfiammatori di questi farmaci possono contribuire a migliorare sia l’aterosclerosi vascolare sia la severità della psoriasi stessa, riducendo il grado di attività delle placche cutanee.
È necessario aumentare la consapevolezza dei medici di medicina generale, dei dermatologi ed anche dei cardiologi stessi riguardo l’aterosclerosi subclinica ed il rischio cardiovascolare nei pazienti con psoriasi, in modo che possano essere implementate misure preventive generali, pratiche di screening cardiovascolare ed interventi terapeutici precoci, riducendo il carico di eventi ad alta mortalità come infarto del miocardio ed ictus cerebrale.
